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Miércoles 17/08/2022
 

Libro del corazón

Abriendo la puerta de la vida

Las guías clínicas internacionales han respaldado la utilización de las prótesis TAVI como tratamiento para los pacientes ancianos con riesgos quirúrgicos.

Publicado: 05/09/2020 ·
15:05
· Actualizado: 26/11/2020 · 18:11
Autor

José Manuel Revuelta Soba

Catedrático de Cirugía y Profesor Emérito de la Universidad de Cantabria. Ex-Jefe de Cirugía Cardiovacular del Hospital Valdecilla de Santander

Libro del corazón

Descubriendo el interior del corazón humano, órgano maravilloso, fuente de vida e investigación de calidad

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La energía vital, la fuerza muscular, la capacidad intelectual, todo cuanto necesitamos para afrontar nuestra existencia, nos llega a través de una prodigiosa puerta que nunca podremos tocar, ni siquiera ver.

El organismo humano, microcosmos perfecto y ordenado, no deja de asombrarnos. Pocos días después de la concepción, la moderna tecnología permite observar los primeros latidos del corazón del feto, que no se detendrán hasta el último día de su vida. Sin duda, el corazón humano es una máquina biológica sorprendente, que continúa proporcionando nuevos e inesperados hallazgos sobre su estructura y función.

He tenido el privilegio de observar y manipular el corazón de innumerables personas. Su interior nos muestra la atractiva válvula aórtica, mecanismo de apertura/cierre de movimientos delicados y armónicos. Por ella, trascurre diariamente unos 7.200 litros de sangre bien oxigenada, portadora de los nutrientes necesarios para el correcto funcionamiento y defensa de todos los órganos y tejidos del organismo.

Situada entre la parte más portentosa del corazón -ventrículo izquierdo- y la arteria de mayor calibre -aorta-, esta valvular mantiene sus movimientos constantes -100.000 veces al día-, sin romperse. La válvula aórtica tiene tres hojas -valvas o cúspides-, aunque en algunas personas (1% de la población) solo dos –válvula bicúspide-. Estas finísimas cúspides, casi trasparentes, con forma de nidos de golondrina, se abren con cada contracción del corazón -sístole-, dando paso a la sangre, a través de su amplio orificio -área de 2 a 3 cm2-, según la superficie corporal.

Las coronarias son las únicas arterias que no reciben riego sanguíneo durante la sístole, por estar el músculo cardiaco fuertemente contraído; solo cuando se relaja -diástole- y la válvula aórtica cierra, puede la sangre a presión, contenida en la aorta, pasar a estas arterias coronarias, proporcionando toda la energía necesaria para el continuo trabajo del corazón. Los orificios de entrada de estas coronarias están situadas en la raíz de la aorta, en la proximidad de la válvula.

De diseño extraordinario, esta delicada válvula está formada por materiales biológicos de excepcional calidad, construida para que dure más de un siglo, en constante movimiento.

La microscopía electrónica ha permitido observar su asombrosa estructura, formada por una red muy resistente de fibras de elastina, capaces de soportar importantes cambios de presión y volumen sanguíneos. Esta malla de elastina se entrelaza con haces de colágeno, tapizada con moléculas de glucosaminoglicanos –proteínas glucosadas-, de función puramente estructural. Esta red flexible de elastina permite que estos haces de colágeno puedan estirar un 40% más de su longitud normal, sin romperse; de no contar con este soporte elástico, las fibras de colágeno se desgarrarían con tan solo un estiramiento del 2% de su longitud. Tras este permanente estiramiento, con cada ciclo cardiaco, esta red elástica vuelve a su posición de reposo inicial. Esta eficiente microestructura celular mantiene sus propiedades de resistencia elástica, con gran estrés tisular, a pesar de efectuar más de 36 millones de movimientos de tracción cada año.

 

Los años no pasan en baldeMiguel de Cervantes

En algunas personas, la válvula aórtica puede sufrir ciertas modificaciones en su estructura, afectando la apertura de sus cúspides -estenosis aórtica- y, consecuentemente, puede limitar el normal paso de la sangre.

La estenosis valvular aórtica puede deberse a varias causas, entre otras, la patología degenerativa, deformaciones congénitas, reumatismo, endocarditis bacteriana o trombosis valvular. En los países desarrollados, con sobrevida media ≥ 80 años, la estenosis degenerativa constituye la valvulopatía más prevalente (85% de los casos), por lo que nos ocuparemos de ésta última, ya que representa el mayor número de estudios diagnósticos, ingresos hospitalarios y procedimientos intervencionistas por causa valvular cardiaca.

A medida que la población envejece, esta afección va convirtiéndose en un verdadero problema de salud pública. El retraso diagnóstico, su elevada comorbilidad y/o la fragilidad de los pacientes añosos, empeoran su pronóstico, afectando el tratamiento quirúrgico. A pesar del envejecimiento poblacional, el control de los factores de riesgo cardiovascular repercute favorablemente en la historia natural de esta enfermedad.

El proceso degenerativo, común en todos los tejidos humanos, puede asentarse en esta delicada válvula. Según los datos epidemiológicos más recientes, la estenosis aórtica se presenta en un 2% de la población ≥ 65 años,  3% en ≥ 75 años y  4% ≥ 85 años. Se ha estimado que este año, en el Reino Unido, existan alrededor de 3,5 millones de personas con signos de estenosis aórtica asintomática y 150.000 presentarán una estenosis de grado severo sintomática, precisando una intervención quirúrgica. Como es habitual, España no dispone de datos epidemiológicos de calidad que permitan hacer una estimación sobre el número de posibles casos existentes en nuestro entorno.

En la mayoría de los pacientes, el estudio ecocardiográfico muestra signos de engrosamiento fibroso o acúmulos de calcio de las cúspides aórticas y/o el anillo de inserción valvular, a pesar de permanecer asintomáticos, sin limitación de su actividad física normal. Estos depósitos anormales de tejido fibroso y calcio van reduciendo progresivamente la apertura de la valvular, por lo que la contractilidad del corazón deberá aumentar para poder expulsar la cantidad de sangre -volemia- requerida para satisfacer las necesidades vitales del cuerpo.

Durante años, se ha venido considerando la estenosis aórtica como un proceso pasivo degenerativo, relacionado con el envejecimiento. Sin embargo, la investigación cardiovascular está aportando evidencias científicas sobre nuevos procesos moleculares participantes en el desarrollo y progresión de esta patología valvular.

ESTENOSIS AÓRTICA CALCIFICADA

Diversos investigadores han demostrado, en modelos animales y tejidos humanos, que esta degeneración tisular muestra algunas características similares a la aterosclerosis, con participación de células inflamatorias, fibroblastos, lipoproteínas y calcificación de sus fibras de elastina y colágeno. Ciertos elementos biológicos derivados de la oxidación de los lípidos -grasas- tienen capacidad de formar calcio, con una dureza parecida al hueso -osteogénesis-, como se puede observar en casos de hipercolesterolemia familiar. Esta generación de nódulos de calcio es debida a una expresión de la osteopontina, proteína extracelular que desempeña un papel fundamental en la regulación del metabolismo óseo.

Se ha demostrado que las válvulas aórticas calcificadas contienen mayor cantidad de lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas, con aumento significativo en la expresión de metaloproteinasas, en comparación con las válvulas sanas. Las metaloproteinasas son enzimas encargadas de descomponer las proteínas extracelulares, especialmente las fibras de colágeno, implicadas en la regeneración de los tejidos, cicatrización de las heridas y formación de hueso.

 

“La naturaleza es la mejor maestra de la verdad” – San Agustín

Esta enfermedad, más frecuente en el hombre, puede pasar totalmente desapercibida durante varios años. Algunos estudios clínicos han demostrado que la progresión de la obstrucción valvular degenerativa está relacionada con la edad. Se trata de un proceso lento, con una reducción progresiva del orificio efectivo valvular medio de 0,1 cm2 por año. En un porcentaje significativo pacientes (40%), la estenosis aórtica degenerativa severa coexiste con una obstrucción de las arterias coronarias -cardiopatía isquémica-.

Mediante la ecocardiografía pueden determinarse ciertos parámetros para la valoración del grado de estenosis valvular y su repercusión en la contracción del corazón. La válvula adopta la forma de “boca de pez”, con los bordes engrosados y rígidos, formando una especie de embudo que, progresivamente, va estrechando su abertura, e impidiendo también su perfecto cierre; esto produce un ruido característico -soplo sistólico-, por el estrechamiento del orificio para el paso de la sangre, que adquiere una mayor velocidad. Este esfuerzo sobreañadido del músculo cardiaco, provoca un incremento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo –hipertrofia ventricular- para expulsar la cantidad suficiente de sangre, sustento del organismo. Concretando, a “mayor obstrucción valvular, mayor esfuerzo del corazón, mayor engrosamiento de su pared ventricular”.

La reducción del flujo sanguíneo ocasiona cansancio con los esfuerzos, mareos o pérdidas de conocimiento y dolor o angina de pecho. En algunos pacientes, el proceso de calcificación llega a invadir las vías de conducción eléctrica del corazón, provocando arritmias (bloqueo cardiaco), que pueden ocasionar desmayos -síncopes-. Cuando aparecen estos síntomas, es importante consultar al médico, pues podría necesitarse del tratamiento urgente. Tras la aparición de la sintomatología, sin el adecuado tratamiento, la sobrevida media se reduce a unos 3 años.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23833292

Se estima que esta patología degenerativa valvular tiene mayor mortalidad en las mujeres, debido a que presentan los síntomas en fases más avanzadas de la enfermedad, toleran los síntomas mejor que los hombres, adaptan su actividad física para evitar las molestias y poder seguir cuidando a su familia, aparte de informar tardíamente a sus familiares y al médico. En general, se tiende a subestimar los síntomas referidos por la mujer, atribuyéndolos a la menopausia, el trabajo o las preocupaciones familiares.

 

“Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo” – Albert Einstein

Ante la presencia de los síntomas principales y signos ecocardiográficos de obstrucción valvular grave (velocidad de la sangre transvalvular ≥ 4 metros/segundo y/o área valvular ≤ 1,0 cm2) existe una clara indicación del tratamiento quirúrgico.

En los pacientes sin síntomas, la cirugía no está indicada, salvo en los casos que existan signos de deterioro de la contracción del ventrículo izquierdo. La realización de un cateterismo cardiaco es imprescindible para descartar la presencia de obstrucciones de las arterias coronarias que pudieran necesitar de cirugía asociada (bypass o puentes coronarios).

El tratamiento quirúrgico de la estenosis aórtica severa consiste en la sustitución de la válvula por una prótesis artificial. Durante los últimos 50 años, se han utilizado diversos modelos de prótesis valvulares en todo el mundo.

En los pacientes ≥ 60 años, se suelen implantar las bioprótesis que tienen mayor durabilidad, a partir de estas edades, y no precisar tratamiento permanente con anticoagulantes. Las bioprótesis están compuestas por un elemento artificial metálico (titanio) y textil (Teflón, Dacron), como estructura de sujeción de la válvula (válvula aórtica porcina -bioprótesis porcina- o de pericardio bovino -bioprótesis de pericardio-) y para el anillo que se sutura al corazón. El pericardio bovino es una membrana fina que envuelve el corazón de la ternera.   

BIOPRÓTESIS PORCINA

 

BIOPRÓTESIS DE PERICARDIO BOVINO

En los adultos más jóvenes, se prefiere sustituir la válvula aórtica con una prótesis totalmente artificial -prótesis mecánica-, de durabilidad prácticamente ilimitada, aunque precisa de tratamiento anticoagulante permanente.

PRÓTESIS MECÁNICA

En la actualidad, tratando de obviar los posibles riesgos de la cirugía a corazón abierto, en ancianos y pacientes muy deteriorados, se utilizan las prótesis TAVI (del inglés, Transcatheter Aortic Valve Implantation), implantadas a través de un catéter, con resultados satisfactorios.

La industria biomédica ha desarrollado varios modelos de TAVI, siendo los más utilizados SAPIEN3 (Edwards Lifesciences, USA), CoreValve, Evolut R y Evolut Pro(Medtronic Inc., USA).

La válvula biológica TAVI -pericardio bovino o porcino- es fijada a un sistema metálico colapsado de nitinol –aleación de níquel y titanio- , semejante a un paraguas cerrado, sujeto a un largo catéter, que se introduce por la arteria femoral, a través de la ingle -vía transfemoral- y se avanza en el interior del corazón hasta alcanzar la región de la válvula aórtica.  También puede implantarse, sin precisar una operación a corazón abierto, mediante su introducción por la punta del corazón -vía transapical-, avanzando el catéter, hasta la región valvular, momento del inflado de un pequeño balón, que despliega la válvula TAVI, comprimiendo la válvula degenerativa contra la raíz aórtica, quedando así fijada en la posición adecuada, dispuesta para su inmediato funcionamiento.

ESQUEMA IMPLANTACIÓN DE TAVI

 

TAVI EN POSICIÓN CERRADA

 

TAVI DESPLEGADA

En general, estas novedosas prótesis valvulares de implantación mini-invasiva, permiten reducir la estancia hospitalaria. No está indicada en todos los casos de estenosis valvular aórtica degenerativa, solo recomendada a los enfermos de riesgo muy elevado con la cirugía cardiaca convencional. Su durabilidad sigue siendo la cuestión clave para su amplia utilización; los nuevos modelos están mejorando de forma significativa, con mayor durabilidad sin deterioro estructural.

TAVI MODELO SAPIEN

 

TAVI MODELO COREVALVE

Las guías clínicas internacionales han respaldado la utilización de las prótesis TAVI como tratamiento de elección para los pacientes ancianos con riesgos quirúrgicos excesivos que contraindican la cirugía cardiaca convencional y como alternativa para otros pacientes adultos con riesgo quirúrgico elevado.

https://www.escardio.org/.../Volume-15/TAVI-2018-from-guidelines-to-practice

En la última década, se han implantado en España 7.180 TAVIs, con resultados satisfactorios, con una supervivencia similar a la cirugía cardiaca convencional.

La sustitución protésica de la válvula aórtica con circulación extracorpórea convencional  produce excelentes resultados con escasa mortalidad y complicaciones. En la actualidad, sigue considerándose la cirugía convencional como la mejor opción terapéutica para la mayoría de los pacientes con esta frecuente patología degenerativa. Según el registro oficial de 2017, se realizaron en España 5.153 recambio protésico aislado (supervivencia 97%) y 1.557 recambios con cirugía coronaria asociada (supervivencia 95%).

 https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.07.090

Sin embargo, la preferencia de muchos pacientes por las operaciones cardiacas poco invasivas y el rápido avance tecnológico van cambiando las indicaciones, como ocurre con otros aspectos de la cirugía cardiaca convencional.

La industria biomédica deberá reducir significativamente los costes de estas prótesis percutáneas TAVIs, excesivamente caras, muy superiores a las prótesis valvulares convencionales, para que su más amplia utilización sea compatible con los limitados recursos presupuestarios de la sanidad pública española.

 

“Si continuamos desarrollando nuestra tecnología sin sabiduría o prudencia, nuestro servidor se convertirá en nuestro verdugo” – Omar Bradley. General de los EE.UU

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